交通事故と健康保険

 交通事故の治療の際、医療機関等で誤導されることがよくある事例で、健康保険が使えないと言われたという話を今でもよく聞きます。

 

 かなり古い時代の旧厚生省通知に、「健康保険及び国民健康保険の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取り扱いについて」というものがありまして、旧厚生省は、「最近、自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解させるよう指導されたい。」と示しております。

 

 したがって、医療機関で、交通事故でも、はたまた、交通事故以外の第三者による加害事故でも、被害者の治療においては、健康保険が利用出来るはずで、実際のところ、現在では、そういった誤解も少なくなっていると思うのですが、それでも、窓口でそう言われたとお話される相談者の方に、巡り合うこともございます。

 

 こういった場合、事件を受任することになると、私の方から、医療機関宛に、上記通知を示して、健康保険利用に協力頂くようお願いの手紙を差し上げたりすることもありますが、それ以前に、医療機関の方で、上記通知を周知していられると患者さんの不満が減少するのではないでしょうか。

 

 ところで、健康保険利用するのとしないのとで、何が違うのかと言いますと、診療報酬の点が挙げられます。

 

 健康保険を利用しない場合、医療機関は、自由診療として処理しますので、診療報酬単価が健康保険利用をするよりも高くなります。

 すなわち、治療にかかる費用が健康保険利用の時よりも高額化するということになります。

 

 確かに、交通事故における治療費は、加害者が任意自動車保険に加入していた場合、この加入保険会社が負担してくれることが多く、被害者としては、実際の負担が生じないように見えますので、治療費が高額かどうか等気になりません。

 

 しかし、治療期間が長期化する事案であったり、過失割合が想定される事案であったり、また、加害者に資力がないにも関わらず、任意の自動車保険に加入されていなかったりする場合等では、治療費の額が高額か否かというのは、結果的に、被害者に返ってくることもあります。

 

 治療期間が長期化する場合ですが、治療費を負担してくれていた保険会社が症状固定になったとして、治療の打ち切りを迫ってくるかもしれません。

 この際、症状固定していないと考える被害者としては、治療を継続するために、自らの負担で治療を継続しなければならなくなりますが、自由診療では10割負担で高額な治療費となりますので、健康保険の切り替えを考えなければりません。

 

 過失割合が想定される場合は、当然、保険会社が支払った治療費部分も含めた全損害を過失割合で計算していきます。

 この場合、自由診療という高額設定で治療費の全額を保険会社に支払続けてもらっていると、最終的な全損害額の過失割合計算の際、被害者の方が請求できる損害額が目減りする場合がございます。

 

 更に、資力がなく、任意の自動車保険に加入していない加害者の場合、被害者は、自賠責に対する請求に頼らざるを得ませんが、自賠責の傷害に関する損害補填は、120万円までとされておりますので、治療費を含めた傷害に関する損害請求額が120万円以上あっても、120万円しか補填されないということになってしまいます。

 

 したがって、自由診療を利用するよりも、健康保険利用を行って、治療費負担額を抑えるというのは、被害者にとっても、十分メリットのある方策だと言えます。

 

 ただ、健康保険利用を行うには、健康保険に対して、第三者行為災害届を提出するとか、示談する前に健康保険に対して内容の相談を行わなければいけないとか、いろいろとあります。

 詳細に不安のある方は、弁護士などの専門家にご相談下さい。

 

2017年02月03日